Vous avez sélectionné une souscription pour une moto à la journée

Produit
* Circuit	AIN KARTING RACING CIRCUIT ACTU KART CIRCUIT ALCARRAS CIRCUIT ALMERIA CIRCUIT ANNEAU DU RHIN CIRCUIT ASSEN CIRCUIT AUXOIS SUD CIRCUIT CANDIE CIRCUIT CAROLE CIRCUIT CLASTRES CIRCUIT D IMOLA CIRCUIT D'ALBI CIRCUIT D'ALES CIRCUIT D'ARAGON CIRCUIT D'ISSOIRE CIRCUIT DE BRESSE CIRCUIT DE BRNO CIRCUIT DE BUCY LE LONG CIRCUIT DE CARTAGENA CIRCUIT DE CATALUNYA CIRCUIT DE CHAMBLEY CIRCUIT DE CHENEVIERES CIRCUIT DE CROIX EN TERNOIS CIRCUIT DE FOLEMBRAY CIRCUIT DE FONTENAY LE COMTE CIRCUIT DE GÉOPARC CIRCUIT DE JEREZ (Espagne) CIRCUIT DE KARTING DE LAVAUD CIRCUIT DE L ENCLOS CIRCUIT DE L OUEST PARISIEN CIRCUIT DE LA CHATRE CIRCUIT DE LA VALLEE CIRCUIT DE LA VERSENNE CIRCUIT DE LEZENNES CIRCUIT DE MAGNY COURS F1 CIRCUIT DE MER CAP KARTING CIRCUIT DE MERIGNAC CIRCUIT DE MONTHLERY CIRCUIT DE MURET CIRCUIT DE NOGARO CIRCUIT DE NURBURGRING CIRCUIT DE PAU ARNOS CIRCUIT DE PORTIMAO (PORTUGAL) CIRCUIT DE RIJEKA (CROATIE) CIRCUIT DE SAINT MARCEL CIRCUIT DE SPA FRANCORCHAMPS CIRCUIT DE VALENCE (ESP) CIRCUIT DES MARTY CIRCUIT DIJON PRENOIS CIRCUIT DRIV'KART CIRCUIT DU BOURBONNAIS CIRCUIT DU HAUT SAINTONGE /GENETOUZE CIRCUIT DU MAS DU CLOS CIRCUIT DU MUGELLO (ITALIE) CIRCUIT FREE KART 88 CIRCUIT HOCKENHEIM CIRCUIT KART- QUAD- SENSATION CIRCUIT KARTEXTREM CIRCUIT KARTINGPLUS CIRCUIT LA FERTE GAUCHER CIRCUIT LE LUC EN PROVENCE CIRCUIT LE MANS BUGATTI CIRCUIT LE MANS MAISON BLANCHE CIRCUIT LEDENON CIRCUIT LES ECUYERS CIRCUIT LOISIR 86 CIRCUIT LURCY LEVIS CIRCUIT METTET CIRCUIT MORTEFONTAINE CIRCUIT PAUL RICARD CIRCUIT SUNDGAU KART CIRCUIT VALDEVIENNE/ LE VIGEANT CIRCUIT VILLARS SOUS ECOT CIRCUIT WIN'KART CIRCUIT ZOLDER DREAM PISTE GRAND CIRCUIT DU ROUSSILLON KARTING D' ESCOURCE MILLAU CENTER KART NEVERS PISTE CLUB RLS KARTING SOLOGNE KARTING
Nombre de jours	1 2 3 4 5
* Date roulage 1 :	(jj/mm/aaaa)
Date roulage 2 :	(jj/mm/aaaa)
Date roulage 3 :	(jj/mm/aaaa)
Date roulage 4 :	(jj/mm/aaaa)
Date roulage 5 :	(jj/mm/aaaa)

Garanties	Choix	Montant (en € )	Description de la garantie
RC Circulation	Non Oui	23	Circulation du véhicule garanti sur un circuit homologué ou non homologué FFM en dehors de toute compétition.
Individuelle accident	Non Oui	10	Elle permet le versement d'un capital de 25 000 € en cas de décès aux ayants droits de la victime ou un capital maximum de 37 500 € en cas d'invalidité permanente partielle avec une franchise relative de 10% et une garantie frais médicaux suite à accident à hauteur de 2 500 € franchise 38 €
Assurance Annulation	Non Oui	10	Prise en charge de votre participation financière avec un maximum de 250 € par journée de roulage
Transport Marchandises	Non Oui	8	Elle garantit les dommages occasionés à votre véhicule lors de votre déplacement sur le lieu de votre roulage. Elle s applique en cas d accident avec un tiers identifié, en cas de vol ou d incendie. Votre véhicule est assuré jusqu à un maximum de 15 000 € sans franchise.
Total pour la journée :

Renseignements personnels sur l'acquéreur
* Titre	MrMmeMleSte
* Nom
* Prenom
* Adresse1
Adresse2
* Code postal
* Ville
* Pays	FRANCE BELGIQUE ESPAGNE SUISSE LUXEMBOURG MONACO ROYAUME-UNI AUTRICHE
Fax
* Email
Veuillez indiquer un des deux numéros de téléphone suivants :
* Mobile
* Tel

Informations sur le risque
* Couts des journées (Ass. Annulation)
* Marque	- HONDAKAWASAKISUZUKIYAMAHATRIUMPHDUCATIBMW ----- ACMACMAADIVAADLYADVAJPANCILLOTTIAPOLLOAPRILIAARDILAASAASTROMASYAATMAUPAMOTORAUTOMOTOAXRBAJAJBAOTIANBENELLIBENZHOUBERTAUXBETABFGBHMBIANCHI MOTOR SPORTBIMOTABISANBLATABMW ENDUROBOOXTBORILEBOWELBOXERBPSBSABSMBUELLCAGIVACANNONDALECARDELCCCCMCF MOTOCH RACINGCHANG JIANGCHRONOCHUANLCHUNFENGCHUNLANCLIMAXCLIPICCONTI MOTORSCPICR&SCRZDADO MOTORSDAELIMDAFIERDAYUNDERBIDF LONGDIAPASONEASYSCOOTEMEISHANENFIELDESTRADAEUROCKAEYLIPSEFALCONBIKEFANTIC MOTORFEILINGFOSTIFYMGAS GASGEELYGENERICGIANTCOGILERAGIMAGINELLIGOESGOWINNGUOBENHAIZHIMENGHANGLONGHARLEY DAVIDSONHARTFORDHEROWAYHIGHLANDHMHM HONDAHM-HONDAHONGYIHONLEIHOOPERHRDHSUNHUATIANHUAWINHUONIAOHUSABERGHUSQVARNAHYOSUNGICHIBANITALJETJAMES BJAWAJAXINJETSTARJIALINGJIANSHEJINCHENGJINLUNJLDJMSTARJONWAYKAITHAMKAITONG MOTORKEEWAYKINLONKINROADKLKRAM ITKRAMERKREIDLERKTMKUDAKIKYMCOLAVERDALBCLEDOWLEIKELEONARTLEONELIFANLIFANGLINGBENLINGYUANLINGYUNLINHAILMLLONCINLONGBOLONGJIAMAICOMALAGUTIMASAIMBKMCCMEGELLIMEIDUOMEIDUO MOTORMH MOTORHISPANIAMINICOMISTRALMONNIERMONTESAMORINIMORSMORVANMOTO GUZZIMOTO MORINIMOTO ZETAMOTOBECANEMOTORBIKEMPIMUZMV AGUSTAMZNERVENEWTEAMNIMIZINIPPONIANORTONOXO BIKEPAGSTAPEDAPEM DAPEUGEOTPFMPGOPIAGGIOPIONEERPOLINI PANTERAPREGOPRO COMPOSITEQINGQIQIPAIRAZZOREGAL RAPTORRENAULTREVATTORIEJURIVALROADBIKEROADSIGNROBY BIKEROYAL ENFIELDSACHSSACINSANBENSAXONSCAPASCORPASELECT UPSHANGBENSHE-LUNGSHENKESHERCOSHINERAYSIAMOTOSKY TEAMSPIGAOUSTEYSUKIDASUMCOSVSWMSYMTAURISTENDANCETGBTGMTHUMPTMTNT MOTORTOMOSUNIVERSAL BIKEURALVALENTIVASTROVENTOVERTEMATIVONROADVORVOXANWACOXWANGYEWUBENXGJAOXINGYUEXINLINGXINTIANXR DALL ARAYAZUKAYBENYCFYIBENYIYINGYUANZHENHUAZHONGNENGZHONGYUZIP STARZNENZONGSHEN
* Modèle
* Permis	- Permis ALicense FFM / FMB / FMSCASMBSR
* Immatriculation
* OU n° de serie
* OU n° de chassis
je confirme avoir pris connaissance des conditions générales